ProMente  Kauppiaskatu 11 C, 20100 Turku  puh 044-5550938, 02-2321223   e-mail: 

lähde: Tikka Jukka (2001) Psykoterapia: kommentteja ja näkökulmia. Julkaisussa Tikka Jukka ja Tiuraniemi Juhani (toim): Psykoterapian sovelluksia, Turku: Psykologikeskus ProMente

Jukka Tikka

Psykoterapia: kommentteja ja näkökulmia

Psykoterapiaan hakeutumisesta

Useimmiten psykoterapiaan hakeudutaan tilanteessa, jossa on tullut tarpeelliseksi saada apua mielenterveydellisiin ongelmiin tai muusta syystä lisätä omaa itsetuntemusta. Alalla toimivat osaavat ohjata tiellä eteenpäin, mutta jos psykoterapian kenttä on aivan vieras, voi hakea lisäosviittaa kirjallisuudestakin.

Kattava yleisesitys on Tiina Tikkasen (1998) kirja Psykoterapiaopas – monta tietä itsetuntemukseen ja iloon. Kirjassa esitellään kotimainen tilanne niin eri psykoterapiasuuntausten kuin psykoterapiaa sääntelevien ohjeistojen ja psykoterapian kustannettavuuden näkökulmasta. Kirja antaa hyviä vihjeitä psykoterapiaan hakeutumisen perusteista ja psykoterapian saatavuudesta. Arvokasta kirjassa ovat myös laajat osuudet sekä asiakkaiden että psykoterapeuttien omakohtaisista kokemuksista ja näkemyksistä. Lisäksi kirjoittajan otetta leimaa aidolle psykoterapeuttiselle toiminnalle ominainen viisas, kiihkoilematon ja nöyrä asenne ihmistä - terapia-asiakkaana tai terapeuttina - kohtaan.

Kun jokin psykoterapiamuoto tuntuu itselle sopivalta, kannattaa hakea käytännön mahdollisuuksista lisätietoa – alan ammattilaisilta, internetistä, puhelinluettelon keltaisilta sivuilta ym. Kaksi valtavirtaa niin maailmalla kuin meilläkin ovat psykodynaamiset ja kognitiiviset psykoterapiat; niistä on kertynyt eniten kokemusta ja niiden harjoittajia on valtaosa psykoterapeuteista.

Hämmentävyydestä

Psykoterapiaan hakeutuminen on iso askel. Kyseessä on monimuotoinen ja maallikkoa - usein itse psykoterapeuttejakin - hämmentävä elämänalue. Se herättää jo luontaisesti, olemukseensa liittyvien inhimillisten ilmiöidensä ja salaisuuksiensakin takia, moninaisia ajatuksia, tunteita ja intohimoja myös niiden piirissä, jotka ovat alasta ulkopuolisia tai joilla ei omia kokemuksia asiasta ole. Lisäksi koko psykoterapian kenttä on tänä päivänä niin kirjava (rikas), ameebamainen (kehittyvä, muuttuva ja laajeneva) ja ristiriitainen (totuuksia hakeva), että ei ole outoa, jos psykoterapian kuvassa ei aina näy metsä puilta taikka puut metsältä.

Psykoterapiakentän reunoilla tapahtuu paljon. Rahoituksen epävarmuuksiin liittyy paineita, media suhtautuu psykoterapiaan usein huomionhakuisesti ja yksinkertaistavasti, biologisoivan psykiatrian painotukset samalla pelikentällä tuntuvat yksisilmäisiltä, psykoterapian saatavuuteen ja toteuttamiseen liittyy alueellisia, taloudellisia ja ammatillisia eriarvoisuuksia. Niinpä aina ei ole helppoa alalla toimiessaankaan säilyttää mielenrauhaa ja luottamusta siihen, että on tekemässä inhimillisesti mitä tärkeintä työtä. Se, mistä voi olla varma, on työn emotionaalinen ja älyllinen haastavuus ja vaativuus. Kuitenkin pitkälle koulutetut ja kokeneet psykoterapian ammattilaiset ovat viime vuosina eri yhteyksissä kokeneet tulleensa perusteettoman ja asiattomankin kritiikin kohteeksi.

Toisaalta ei ole salaisuus, että psykoterapian heterogeeninen kenttä on altis haavoitettavaksi eikä yhteistä puolustuslinjaa ole ollut helppo rakentaa. Kritiikkiin vastaamattomuus juontuu osin myös eettisistä periaatteista: psykoterapeutit tietävät tekevänsä työtään epävarmuuksien ja suhteellisten totuuksien yksityisissä maailmoissa eivätkä koe omimmaksi alueekseen markkinavetoisen julkisuuskulttuurin yhden totuuden argumentointeja tai huutoäänestyksiä. Menepä television talk show’hun kertomaan puolessa minuutissa jotakin oleellista ja yleispätevää psykoterapiasta!

Vaikuttavuudesta

Yksi psykoterapiaa koskevan julkisen keskustelun kestoaihe on ollut kriittinen asenne psykoterapian vaikuttavuutta kohtaan. Erityisesti mediapsykiatri Ben Furman on useissa yhteyksissä nostanut esille varsinkin pitkiin psykoterapioihin liittyvää epäluuloisuuttaan ja halunnut asettaa vastakkain lyhyet ja pitkät psykoterapiat. On totta, että psykoterapian vaikuttavuudesta ei tiedetä riittävästi, sillä psykoterapiatutkimus on voinut toistaiseksi antaa asiasta melko vähän yleispäteviä suuntaviivoja. Erinomainen ja kattava katsaus lähinnä englanninkielisestä kansainvälisestä psykoterapiatutkimuksesta on Rothin ja Fonagyn teos (1996).

Psykoterapiatutkimus on tähän mennessä pääasiassa keskittynyt lyhytkestoisten psykoterapioiden tuloksellisuuteen. Lyhytterapioita on mahdollista tutkia perinteisten empiiristen asetelmien pohjalta satunnaistamalla hoito- ja kontrolliryhmiä, käyttämällä käsikirjoin ohjeistettuja terapiamalleja, määrittämällä etukäteen hoitojen kestot ja käyntikerrat, keskittymällä yksittäisistä oireista kärsiviin henkilöihin, käyttämällä ennalta sovittuja tulosmittareita, käyttämällä "sokeita" arvioijia.

Missä määrin näissä tutkimuksissa aikaansaatu käytäntö ja tulokset vastaavat "normaalia" psykoterapiakäytäntöä, on kokonaan toinen asia. Varsinkin pitkiin psykoterapioihin liittyy hyvin paljon vaikeasti tutkittavaa ainesta etenkin sen vuoksi, että sekä psyykkiset muutokset että terapeuttiseen vuorovaikutukseen liittyvät tekijät ovat tutkittavuuden kannalta ongelmallisia. Se, mitä tutkimusten pohjalta tiedetään psykoterapian keston merkityksestä vaikuttavuuden kannalta, on kauan voitu kiteyttää seuraaviin havaintoihin (Messer & Warren 1995): Lyhytkestoinen psykoterapia auttaa, mutta pitkäkestoinen psykoterapia voi auttaa enemmän. Potilaan persoonallisuusproblematiikka hidastaa paranemista ja pidentää hoitoja. Oiretasolla ja subjektiivisessa hyvinvoinnissa ilmenee myönteisiä muutoksia nopeammin kuin yleisessä toiminta- ja työkyvyssä ja ihmissuhteissa.

Maailmalla odotetaan kiinnostuneina tuloksia lähivuosina valmistuvasta laajasta Helsingin psykoterapiatutkimuksesta, jossa asetelmallisesti päästään luotettavasti vertailemaan lyhyt- ja pitkäkestoisten psykoterapioiden vaikutuksia. Psykoterapiassa yleensä vaikuttavista elementeistä on useissa tutkimuksissa keskeisimmäksi noussut psykoterapiasuhteen laatu eli miten hyvin potilaan ja terapeutin keskinäinen vuorovaikutus toimii (esim. Safran ja Muran 1998).

Yksi merkittävimpiä dokumentteja psykoterapioiden tuloksellisuudesta on Seligmanin (1995) esittämä yhteenveto yhdysvaltalaisesta Consumer Reports -tutkimuksesta, jossa kymmenille tuhansille kuluttajille suunnatun kyselytutkimuksen avulla kartoitettiin kokemuksia psykoterapeuttisen avun saamisesta. Voitiin todeta mm., että potilaat hyötyivät oleellisesti psykoterapiasta, pitkäaikainen psykoterapia oli lyhytkestoista tuloksellisempaa, ja pelkästään psykoterapiaa saaneiden ja toisaalta psykoterapiaa ja lääkitystä saaneiden välillä ei minkään häiriön osalta ollut eroja.  Edelleen eri psykoterapiasuuntausten välillä ei ollut eroja, tulokset olivat myös yhtä hyvät riippumatta psykoterapeutin peruskoulutuksesta (psykologi, psykiatri tai sosiaalityöntekijä), tosin avioliittoneuvojien tulokset jäivät näitä heikommiksi ja perhelääkäreiden antama pitkäaikainen hoito jäi myös tulokseltaan heikommaksi. Ne potilaat, joiden psykoterapian kestoa tai terapeutin valintaa oli rajaamassa vakuutus- tai managed care -järjestelmä, saivat heikompia tuloksia. 

Seligmanin mukaan tutkimus antaa runsaasti sellaista tietoa, jota ei edes voida saavuttaa perinteisen validointitutkimuksen keinoin, jossa joudutaan jättämään syrjään monia keskeisiä normaalin psykoterapeuttisen ammattikäytännön elementtejä. Näitä elementtejä Seligman esittää useita.

Psykoterapia ei yleensä (kuten  eivät muutkaan terveydenhoidon interventiot) ole etukäteen rajattu tiettyyn ajalliseen kestoon, kuten vaikuttavuustutkimuksissa. Sitä jatketaan tavallisesti kunnes potilas on merkittävästi parantunut tai muusta syystä jättää hoidon. Toisaalta psykoterapia (kuten muutkin terveydenhoidon interventiot) on itseään korjaavaa: jos jokin keino tai tekniikka ei toimi, voidaan kokeilla toista tekniikkaa tai terapiamuotoa. Vaikuttavuustutkimuksissa sen sijaan pitäydytään tietyssä terapiamuodossa ja sen ennalta määritellyissä tekniikoissa. Kolmanneksi, päinvastoin kuin vaikuttavuustutkimuksissa, joissa potilaat satunnaistetaan heidän kannaltaan passiivisesti ryhmään tai toiseen, tavallisessa psykoterapeuttisessa käytännössä potilaat ovat pikemmin aktiivisia hakijoita, jotka etsivät itselleen sellaisen psykoterapian tai psykoterapeutin, joka heistä tuntuu sopivimmalta. Neljänneksi psykoterapiapotilailla on useimmiten moninaisia ongelmia toisin kuin tutkimuksissa, joihin useimmin valikoidaan selkeistä yksittäisistä vaikeuksista kärsiviä. Viidenneksi tavallisessa psykoterapiakäytännössä ollaan kiinnostuneempia potilaan yleisen toimintakyvyn kohenemisesta yhtä lailla kuin oiretason lievenemisestä, kun taas tutkimusyhteyksissä joudutaan useimmin keskittymään oiretason muutoksiin.

Erityisesti psykoanalyysia on viime aikoina kritisoitu mm. hoidon tuloksellisuuden osalta. Psykoanalyytikot itse ovat kuitenkin olleet aktiivisia pohtimaan näitä kysymyksiä. Kansainvälisen psykoanalyyttisen yhdistyksen IPA:n internet-sivuilla on erittäin laaja ja perusteellinen katsaus aiheesta ja siihen liittyvistä moninaisista ongelmista, mm. juuri tulosmittareihin liittyen (An open door review of outcome studies in psychoanalysis). Aihe on ollut vastikään myös esillä Tukholman psykoterapiatutkimuksen tiimoilta (Sandell ym. 2000 ja tähän artikkeliin liittynyt internet-keskustelu IJPA:n sivulla). Aivan tuore on myös yhdysvaltalaisten psykoanalyytikkojen kriittinen ja perusteellinen katsaus, jossa käydään läpi keskeisimmät psykoanalyysia ja psykoterapiaa koskevat tuloksellisuustutkimukset ja niiden metodologiset vahvuudet ja puutteet (Galatzer-Levy ym. 2000).  Toisaalta on myös niitä psykoanalyytikkoja, jotka kaihtavat ajatustakin alistaa psykoanalyysi tai psykoterapia totutuilla tavoilla empiirisen tutkimuksen kohteeksi, koska analyysin subjektiivisuus, moniulotteisuus, assosiatiivisuus ja tapauskohtainen rikkaus ei voi antautua luonnontieteellisille metodeille (esim. Torsti 1999).

Ehkä tänä päivänä, evidence based -ideologian yksioikoisissa puristuksissa, kaivattaisiin enemmän puolestapuhujia ymmärrykselle, joka tuo esiin psykoterapian aivan erityisiä piirteitä inhimillisenä toimintana, prosessina ja vuorovaikutuksena. Toisaalta, vaikka asiallisesti voikin olla niin, että psykoterapiassa ja psykoterapeuttisessa vuorovaikutuskokemuksessa on paljon sellaista, jota on vaikeata tai mahdotontakin tutkia tai edes ymmärrettävästi kommunikoida, tämä ei kuitenkaan voine olla riittävä vastaus niille, jotka asiasta ovat ”ulkoapäin”, tiedeyhteisön jäseninä, rahoittajina tai potentiaalisina asiakkaina,  kiinnostuneita.  Puheenvuoroja kaivataan.

Priorisoinnista

Terveydenhuollon priorisointi on paljon puhuttanut julkisuudessa. Psykoterapian osalta puhuttaa mielenterveyspotilaiden asema terveydenhuollon kentässä, julkisen rahoituksen niukkuus ja psykoterapiaan pääsyn tiukat kriteerit. Voisivatko nämä kriteerit olla jotakin muuta kuin esim. nykyiset Kelan kuntoutukselliset myöntöperusteet? Naapurissa professori Johan Cullberg (1995) on tehnyt selvityksen psykoterapiasta, johon sisältyy myös ehdotus psykoterapian priorisoinnista.

Cullberg (1995) erottelee psykoterapian tarpeen kannalta terveydelliset tavoitteet ja tiedolliset tavoitteet. Terveydellisiin tavoitteisiin liittyy tarve saada käsitellä jotakin todettua mielenterveydellisesti epäedullista tilaa tai häiriötä. Tiedollisiin tavoitteisiin, mikä voi olla tavoite sinänsä, liittyy useimmin tarve lisätä itsetuntemusta psyykkisten voimavarojen vapauttamiseksi ja rationaalisten valintojen tekemiseksi. Nämä tavoitteet voivat olla ja usein ovatkin enemmän tai vähemmän päällekkäisiä. Terveydenhoitopolitiikan käsitteillä ilmaistuna liittyvät terveydelliset tavoitteet sairauksien hoitoon, tiedolliset tavoitteet sairauksien ennaltaehkäisyyn.

Cullbergin (1995) ehdotuksen mukaan etusija eli ensimmäinen prioriteetti tulee antaa häiriöiden hoidolle henkilöillä, joilla on subjektiivista kärsimystä, kroonistumisen riski tai itsetuhoista käyttäytymistä, ja joilla samanaikaisesti on kykyä käyttää terapeuttista apua suhteellisen realistisin tavoittein. Tällöin psykoterapiaa toteutetaan diagnosoitavissa olevien psyykkisten vaivojen ja kärsimysten ja/tai toimintakyvyn psyykkisten esteiden parantamiseksi tai lievittämiseksi. Esimerkkeinä tällaisista psyykkisistä häiriöistä Cullberg (1995) mainitsee

akutisoituneet persoonallisuushäiriöt, joihin liittyy itsemurhariski;

ahdistuneisuus- ja masennusoireiston sekä syömishäiriöt;

pakko-oireiset häiriöt sekä monosymptomaattiset häiriöt kuten toimintaa rajoittavat fobiat, pelihimo jne.;

ensi kertaa psykoosiin sairastuneet sekä heidän perheensä;

pitkäaikaiset psykoosipotilaat;

pitkäaikaiset huomattavat persoonallisuushäiriöt, joihin liittyy subjektiivista kärsimystä sekä elämään ja työhön liittyviä rajoituksia;

ahdistus- tai masennusreaktiot traumaattisiin kokemuksiin liittyen.

Toinen prioriteetti tulisi antaa ehkäisevään käsittelyyn henkilöille, jotka työskentelevät ihmisten hoitamiseen liittyvissä ammateissa niissä tapauksissa, joissa on henkilökohtaisia ja/tai ammatillisuuteen liittyviä tarpeita syventää itsetuntemusta. Näissä tapauksissa psyykkisillä vaivoilla ei tarvitse olla psykiatrista diagnoosia, mutta siihen johtava kehitys ei ehkä paineen alla olisi kaukana. Toiseen prioriteettiin kuuluvia ovat Cullbergin (1995) ehdotuksen mukaan

henkilöt, jotka työskentelevät ammatikseen psyykkisesti häiriintyneiden kanssa. Näissä ammateissa aiemmat kokemukset, omat persoonallisuuden ominaisuudet ja suojamekanismit voivat ehkäistä realistista käsitystä hoidettavien tarpeista ja ongelmista.

henkilöt, jotka työskentelevät opetus-, kasvatus- ja hoitoaloilla tai jotka ovat johtavissa tehtävissä. Vaikeudet asettaa rajoja ja ilmaista itseään selkeästi ovat usein taustaltaan neuroottisia, kuten myös auktoriteettiasemaan liittyvät pulmat. Aggressio- ja puolustautumisproblematiikka voi tuottaa huomattavia vaikeuksia sekä itselle että työyhteisölle ilman että selkeää häiriödiagnoosia aina voitaisiin asettaa.

henkilöt, jotka työskentelevät luovissa, taiteellisissa ammateissa tai tieteellisessä työssä. Heidän työnsä on usein hyvin riippuvaista siitä, että oma sisäinen mielikuvamaailma on helposti hyödynnettävissä jotta ideoita ja projekteja voi edistää. Tätä voivat olla ehkäisemässä erilaiset neuroottiset muodostelmat.

Kommenttina tähän Cullbergin (1995) toiseen prioriteettiin, jossa on kysymys tietyissä henkisesti kuormittavissa ammateissa työskentelystä, voi viitata siihen runsaaseen keskusteluun, mitä viime vuosina on käyty työuupumuksesta sekä työyhteisö- ja johtamisongelmista eri organisaatioissa. Niin hoitoon, opetukseen, kasvatukseen, sosiaalialaan kuin tieteen tekemiseen ym. liittyvissä työyhteisöissä on raportoitu huomattavia henkisen hyvinvoinnin ongelmia. Useat näistä ongelmista ovat selkeästi työyhteisö- ja organisaatioperäisiä, mutta heijastuvat yksilötasolla psyykkisinä vaikeuksina, uupumuksena, kyllästymisenä, ahdistuneisuutena ja masentuneisuutena. Psykoterapia voi auttaa näissä yksilötason ongelmissa, mutta työyhteisöjen, organisaatioiden toiminnan tai johtamiskulttuurin vaikeuksia varten tarvitaan myös näiden ongelmien sisältöön paneutuvia työyhteisöllisiä prosesseja.

Kolmas prioriteetti kattaa Cullbergin (1995) mukaan henkilöt, jotka jäävät psykoterapian normaalien indikaatioiden ulkopuolelle, mutta joilla voi olla muita perusteita psykoterapeuttisen avun saamiselle.

Cullbergin (1995) priorisointinäkemykset antavat luontevasti aihetta pohtia, missä määrin niillä voisi olla relevanssia suomalaisia psykoterapiakäytäntöjä kehitettäessä. Tiedetään, että julkinen terveydenhuolto pystyy tällä hetkellä vastaamaan kansalaisten psykoterapian tarpeisiin vain välttämättömiltä osin jos niinkään, tosin alueelliset erot lienevät tässäkin suuret. Tiedetään myös, että Kelan kuntoutusjärjestelmä kykenee niinikään vastaamaan tarpeisiin vain osittain, kuntoutuspäätösten myöntöperusteissa ei aina ole johdonmukaisuutta ja käyttöön varatut rahat ovat riittämättömiä. On vaikea mieltää, mikä tieteellisesti ja ammatillisesti perusteltu näkemys estää kustannustahoja suuntaamasta psykoterapiaa kohderyhmien tarpeiden mukaisesti? Kentällä osataan kohtalaisen hyvin arvioida, kuka hyötyisi (mahdollisesti joidenkin osalta aluksi) lyhytterapiasta, kuka taas tarvitsisi pitkää, useiden vuosien hoitoa. Vaikka rahat ovat tiukalla, sopii kysyä, mikä on psykoterapian mahdollisuuksien laiminlyönnin kansanterveydellinen - ja taloudellinen - merkitys?

Tätä kirjoitettaessa on eduskunnassa vireillä lakialoite, joka koskee laillistettujen psykologien ja psykoterapeuttien antaman psykoterapian sairausvakuutuskorvattavuutta. Kyseessä on aloite, joka tärkeällä tavalla koskee sekä psykoterapia-asiakkaiden että psykoterapeuttien oikeuksia ja tasavertaisuuskysymyksiä Tämän lakialoitteen (LA 112/2000) perusteluissa on useita arvokkaita näkökohtia, joihin voi tutustua esim. eduskunnan internet-sivuilla (www.eduskunta.fi).

Lähteet

Cullberg, J. (1995) Att prioritera för psykoterapi. Stockholm: HSNstaben

Fonagy P. (ed). An open door review of outcome studies in psychoanalysis. www.ipa.org.uk/research/complete.htm

Galatzer-Levy, R., Bachrach, H., Skolnikoff, A. & Waldron, S. Jr (2000) Does psychoanalysis work? New Haven: Yale Univ. Press

Roth, A. & Fonagy, P. (1996) What works for whom? A critical review of psychotherapy research. New York: Guilford

Safran, J.D. & Muran, C. (eds.) (1998) The therapeutic alliance in brief psychotherapy. Washington: American Psychological Association

Sandell, R., Blomberg. J., Lazar, A., Carlson, J., Broberg, J. & Schubert, J (2000) Varieties of long-term psychotherapy among patients in psychoanalysis and long-term psychotherapy: A Review of findings in the Stockholm Outcome of Psychoanalysis and Psychotherapy Project (STOPPP).  International Journal of Psychoanalysis 81, 5, 921-942.

Seligman, M.E.P. (1995) The effectiveness of psychotherapy. The Consumer Reports Study. American Psychologist 50, 12, 965-974. www.apa.org/journals/seligman.html

Tikkanen T. (1998) Psykoterapiaopas – monta tietä itsetuntemukseen ja iloon. Helsinki: Helsinki Media

Torsti, M. (1999) Quo vadis psychoanalysis?  www.ipa.org.uk/newsletter/99-2/F3.htm